醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益。打擊騙保行為不僅依靠政策法規(guī)，還要發(fā)動群眾，鼓勵各界共同參與醫(yī)保基金監(jiān)管。近日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合制定了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），將于2023年1月1日正式施行。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，目前，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度，各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省（區(qū)、市）單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

國家醫(yī)保局負責(zé)人表示，該制度在發(fā)動社會力量參與基金監(jiān)管、維護醫(yī)保基金安全等方面發(fā)揮了重要作用。“打擊騙保欺詐行為是多方面的，通過舉報獎勵去鼓勵更多的社會公眾參與是其中一個手段，是適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢的方式。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副教授王琬在接受人民網(wǎng)“強觀察”欄目記者采訪時表示。

《獎勵辦法》共十五條，規(guī)定了舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍，以及獎勵的原則、條件、標準、發(fā)放、領(lǐng)取、兌付、收回等內(nèi)容。王琬表示，此次發(fā)布的《獎勵辦法》是《暫行辦法》的升級，更加規(guī)范化和全面化，同時也體現(xiàn)了醫(yī)療保障法律法規(guī)體系，特別是基金監(jiān)管這方面，完善的進程是非常快的。

“比如，這次不僅明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報納入獎勵范圍，還結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵，并將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元。”王琬認為，這是因為隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制。當前，違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣。僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”的騙保行為。面對這種新情況，《獎勵辦法》進一步調(diào)動群眾舉報積極性，擴大群眾舉報范圍，強化社會監(jiān)督對打擊違法違規(guī)問題的重要作用，從而切實織密基金監(jiān)管網(wǎng)。

獎勵兌付方面，《獎勵辦法》明確，醫(yī)療行政部門應(yīng)當開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。據(jù)了解，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進行全流程、全鏈條、全方位精準管理，一方面對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大海”，確保凡舉必查；另一方面及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應(yīng)獎必獎。

“可以看出政府打擊欺保騙保行為的堅定決心。這些措施有利于暢通渠道、優(yōu)化流程，方便人民群眾參與社會監(jiān)督。”王琬說。

記者還注意到，《獎勵辦法》對獎勵原則、獎勵條件、不予獎勵情況等具體的發(fā)放規(guī)則作出詳細表述。其中，《獎勵辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門發(fā)放舉報獎勵應(yīng)當進行嚴格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫(yī)保部門有權(quán)收回獎勵并依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

“醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護人民群眾身體健康而努力。”王琬表示，嚴格舉報查處、獎勵審核的具體細則，有助于正面引導(dǎo)人民群眾參與社會監(jiān)督。

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